At tage vare på livet

Hyrdebrev fra de nordiske katolske biskopper om beskyttelse af livet i dets slutfase

Kære søstre og brødre i Kristus! - Kære medborgere i de nordiske lande!

Livet er en dyrebar gave. Denne overbevisning har til alle tider inspireret kristne til at værne om samfundets svageste medlemmer. Især inden for sygeplejen har kristne fundet en meningsfuld måde at bistå deres næste og vidne om Guds kærlighed til alle.

De nordiske lande har et avanceret sundhedsvæsen, der modsvarer behovet for medicinsk behandling. Men samfundets forventninger om endnu bedre pleje og livskvalitet samt medicinens forbløffende landvindinger stiller os over for nye udfordringer. Det gælder i særdeleshed plejen i livets slutfase og eutanasi, spørgsmål, der bliver stadigt mere aktuelle, og som vi som katolske biskopper vil belyse ud fra Evangeliet og Den katolske Kirkes tradition.

I det følgende brev vil vi først kort beskrive og analysere situationen i samfundet og sundhedsvæsenet. Så præsenterer vi åbenbaringens svar på de evige spørgsmål om liv og død. Derefter udvikles den teologiske analyse gennem en fremstilling af Kirkens lære om disse spørgsmål. Til slut gives nogle forslag, der forhåbentlig kan fremme respekten for syge og døende i vore nordiske lande.

1. Den sociale baggrund

1.1 Den demografiske udvikling

I de sidste hundrede år er der sket store fremskridt med hensyn til at forbedre sundhedstilstanden og forlænge menneskets liv. På grund af den videnskabelige og tekniske revolution, fremskridtene indenfor medicinen, bekæmpelsen af mange farlige sygdomme, bedre hygiejne og mad er gennemsnitsalderen blevet forlænget. I slutningen af 1800-tallet havde en indbygger i vore lande en forventet levetid på ca. 50 år. I dag har vi en forventet gennemsnitlig levetid på ca. 78 år, statistisk set blandt verdens højeste.

Højere levestandard har også medført et faldende fødselstal. Samtidig med, at der fødes færre børn, og vi lever længere, bliver befolkningen i vore lande stadig ældre. Den andel af befolkningen, der er over 65 år, er i dag i Norden på over 15 procent og forventes stadig at stige. Om halvtreds år kan hele 45 procent af den nordiske befolkning være ældre end 65 år. Medicinens udvikling, særligt inden for forebyggende medicin, genetik, kirurgi og kræftforskning kommer helt sikkert til at bidrage til endnu længere liv. Men eftersom døden er et uundgåeligt faktum i menneskets liv, kommer spørgsmålet om pleje ved livets afslutning alligevel til at stige i betydning og aktualitet.

1.2 Samfundets ændrede syn på døden

Gennem historien har indstillingen til døden ændret sig i vore nordiske samfund. Tidligere var døden en selvfølgelig del af livet og altid nært forestående gennem for eksempel risikoen for at dø i barselsseng, spædbørnsdødelighed, arbejdsulykker og mange epidemiske sygdomme. I de fleste tilfælde blev den alvorligt syge passet hjemme og indgik i et socialt netværk, der i almindelighed stod for menneskelig omsorg og værdighed. Når døden så indtraf, fandtes der riter, symboler og handlinger, i særdeleshed begravelser, der hørte til kulturen. Døden var en del af livet, og den døde blev respekteret.

På grund af den moderne medicins fremskridt falder døden ikke nødvendigvis sammen med det øjeblik, hvor hjertet ophører med at slå. Moderne intensivbehandling gør det muligt at forlænge livet ud over, hvad der før i tiden ansås for muligt. Dødsprocessen er dermed forlænget og kan kontrolleres i større udstrækning. Sygdomme, der tidligere havde et kort forløb, og som medførte døden, kan nu mange gange behandles. Desuden kan man i dag ved hjælp af for eksempel hjerte-lunge-maskiner eller kunstige organer opretholde livet mekanisk. Disse muligheder sætter spørgsmålet på spidsen: Hvad er livet, hvad er meningen med lidelsen, hvad er døden, og hvornår indtræffer den? Andre svære spørgsmål aktualiseres også: Er man altid forpligtet til at forlænge livet så længe som muligt? Eller er det ind i mellem tilladt at afbryde en medicinsk behandling for at lade patienten dø? Må man lindre en patients svære smerter og acceptere, at man dermed måske forkorter dennes liv?

Da intensivplejen blev udviklet i 60'erne, var det indlysende, at medicinens fornemste opgave var at redde liv. Patienten behandledes intensivt med en overflod af apparatur, der ganske vist opretholdt livet, men ofte medførte, at patientens åndelige og psykologiske behov blev sat i baggrunden. Døden blev institutionaliseret og individualiseret, det vil sige blev flyttet fra hjemmet til sygehusets mere anonyme miljø, hvor patienten ofte døde uden de pårørendes nærvær og hjælp. Dermed blev døden ofte en ukendt virkelighed for mange. Endnu i dag viser undersøgelser, at kun én ud af ti 25-årige har oplevet et dødsfald i sine nærmeste omgivelser1. Døden er på vej til at blive en abstraktion, noget, der ikke findes, og som man derfor ikke behøver at beskæftige sig med. Man taler til og med om fremkomsten af historiens første "dødsløse generation". Kun ved ulykker og katastrofer vises døden nogen større opmærksomhed.

Der er i de senere år blevet sat spørgsmålstegn ved den intensive tekniske behandling af døende og uhelbredeligt syge, der karakteriserede sygeplejen i slutningen af 1900-tallet. Man har indset, at spørgsmålet om livskvalitet er lige så vigtigt - og i visse tilfælde endnu vigtigere - for patienten end adgangen til effektiv medicinsk behandling. Undersøgelser viser, at et stigende antal mennesker dør hjemme, på alderdomshjem eller under andre særlige boligmæssige former2. Disse undersøgelser viser også, at relativt få mennesker dør alene. Der findes også en positiv og øget bevidsthed om, at døden er en vigtig og svær proces i et menneskes liv, hvor man har behov for andres støtte og menneskelig varme. Men eftersom mange ældre mennesker bor alene, og døden for de fleste er en lang proces, er disse personer til stadighed meget udsatte. I de senere år har det også vist sig, at det offentlige sundhedsvæsen ikke altid kan give ældre mennesker den pleje, de behøver.

1.3 Sygeplejens ændrede opgave

Den moderne medicin tager sin begyndelse med grækeren Hippokrates fra Kos (ca. 460-377 f.Kr.) og har traditionelt været kendetegnet af tre træk: 1) den er politisk og religiøst uafhængig, 2) den bygger på videnskabeligt afprøvede metoder og 3) lægens arbejde reguleres af en selvstændig faglig etik, der indbefatter bestemte forpligtelser og forbud. Ifølge denne hippokratiske etik har lægen et personligt ansvar for om muligt at helbrede, ofte lindre og altid trøste sin patient, men også for at afstå fra farlige, skadelige eller dødelige behandlinger såsom abort og eutanasi, også selv om patienten selv beder om det3.

Dagens sygepleje udfordrer dette syn på lægens rolle og hensigten med medicinen. Den nærhed, der før i tiden fandtes mellem læge og patient, erstattes i mangt og meget af et veludviklet og sofistikeret teknokrati og bureaukrati. Ganske vist modtager patienter i almindelighed god pleje; men de eksistentielle og etiske spørgsmål, som eventuelt opstår i forbindelse med en behandling, får sjældent tilstrækkelig opmærksomhed. Krav om øget effektivitet og økonomiske prioriteringer medfører ofte, at plejepersonalet arbejder i et højt tempo og har sværere ved at se patienten som medmenneske. I takt med at distancen mellem læge og patient bliver større, at medicinens anvendelsesområde øges, og at offentligheden får større indsigt i, hvad der foregår, er der også en risiko for, at sygeplejen ideologiseres. Det vil sige en risiko for, at den bliver et redskab til at fremme bestemte individuelle, sociale og politiske mål.

I vor multikulturelle kontekst kan det være svært at blive enige om, hvordan man i fællesskab skal løse etiske spørgsmål. Vi må dog ikke slå os til tåls med den mindste fællesnævner som norm og overlade det til enhver selv at råde over livet. Når man i samfundet vil have en moralsk grundvold, må man tage ved lære af den erfaring og den visdom, der formidles af de traditioner, som fra begyndelsen af har bidraget til at fastlægge samfundets grundlæggende værdier. Dette brev er derfor ikke kun rettet til de katolske kristne i Norden. Vi vil hermed også forklare andre kristne og alle mennesker af god vilje, hvordan vor egen tradition har kæmpet med spørgsmål om liv og død, og hvordan den i teori og praksis kan bidrage til at stå vagt og værne om det menneskelige livs ukrænkelighed.

2. Bibelens vidnesbyrd

Det bibelske syn på livet går ud fra, at Gud har skabt livet og finder glæde derved. Dette giver livet dets værdi.

2.1 Det gamle Testamente

Mennesket er skabt i Guds billede (1 Mos 1,27). Men menneskets bevidsthed om at være beslægtet med Gud er vokset langsomt frem gennem Israels historie. I begyndelsen af menneskets lange vandring i troen er det snart bevidst om, at det lever, og at denne fysiske tilværelse i sig selv er af stor værdi. Bibelen vidner på mange måder om livets uendelige værdi og om menneskets taknemmelighed mod Gud for, at det har fået denne store gave. Det glædes over, at det ikke er dødt, og at det kan prise Gud. Dets fortsatte fysiske eksistens ser det som et bevis på Guds velsignelse. Døden betyder, at den gudstjeneste, som selve livet er, afbrydes. Det overgår til en meningsløs skyggetilværelse, et Sheol, hvor det ikke længere kan prise Gud. Derfor råber Salmisten:

"Hvad vinder du ved mit blod,

når jeg går i graven?

Kan støvet takke dig

og fortælle om din trofasthed?"

(Sal 30,10).

Indsigten om, at mennesket er kaldet til et liv med Gud, kommer successivt. Hvis Israel frygter Gud og holder Hans love og bud, stilles et langt liv for kommende generationer i udsigt (5 Mos 6,2). Mennesket formanes til at tage grundlæggende moralsk stilling:

"Se, jeg stiller dig i dag over for livet og lykken, døden og ulykken"

(5 Mos 30,15).

Lykken og livet hører sammen. Uden liv findes der ingen forudsætninger for lykke og for alle de andre positive værdier her i livet, hvor fordringsløse de end måtte være. Men livet er som bekendt ikke altid lykke og glæde. På grund af det menneskelige livs forgængelighed møder vi dets ufuldkommenhed, som blandt andet kommer til udtryk i sygdom, lidelse og død. Bibelen formidler det lidende menneskes stadige erfaring. Den hellige Skrift gør ikke livet til et skønmaleri. Tværtimod husker den os på, at ulykken uden forskel rammer troende såvel som ikke-troende, den gode såvel som den onde. Job, Guds gode og altid tro tjener, fik lov til at opleve sin del af ulykke og sorg. I Jobs bog, en træffende skildring af lidelsen, siger han blandt andet følgende:

"Hvorfor giver Gud lys til de elendige,

hvorfor giver han liv til de fortvivlede,

til dem, som længes efter døden,

der ikke kommer,

som søger den mere end nogen skat,

som glæder sig og jubler

og fryder sig, når de finder deres grav,

til en mand, hvis vej er skjult,

og som Gud spærrer inde?

Mine suk er blevet mit daglige brød,

min stønnen vælder frem som vand.

Det, jeg frygter for, rammer mig,

og det, jeg gruer for, kommer over mig.

Jeg får ikke fred, ikke hvile,

ikke ro for den rædsel, der kommer"

(Job 3,20-26).

Også i denne lidelsens afgrund kan mennesket finde Gud4. I sin sårbarhed bliver det bevidst om, at det ikke kan frelse sig selv. Det behøver hjælp udefra. Langsomt uddyber Israel indsigten i, at pagten, det sluttede med Herren, ikke primært tog sigte på at sikre folkets politiske fremgang. I stedet skulle Israel vidne for andre lande og folk om en frelse på et dybere plan. Gennem profeterne lærer Guds folk at forstå, at tilfældig modgang, lidelse og til og med død ikke betyder, at Gud har svigtet dem. Gud, der er almægtig og barmhjertig, vil i sidste ende sejre over døden. Der er altså håb. Intet går fortabt i Guds frelsesplan. Ikke engang døden er en hindring for livet i Gud.

"Dine døde bliver levende, deres lig står op.

I, der ligger i jorden, skal vågne og juble.

For din dug er lysets dug,

og jorden bringer dødninge til live"

(Es 26,19).

2.2 Det nye Testamente

Patienten kan derfor aldrig kun betragtes som "et tilfælde" eller reduceres til en krop, der skal behandles. På grund af menneskets iboende værdighed er patienten først og fremmest medmenneske.

Jesus Kristus, verdens frelser, opfylder Guds løfte om en ny skabelse. Han fremstår i sandhed som "livet", der "var menneskers lys" (Joh 1,4). Ved at blive menneske ville Gud vise os, hvordan vort egentlige liv bør være. Når Jesus Kristus dør og opstår, tilintetgøres døden, og gennem dåben bliver vi delagtige i dette mysterium og får del i samme liv. I Kristus er vi ikke længere underkastet dødens magt.

I løbet af sin jordiske tilværelse stiller Jesus sig ofte på livets side. Han helbreder syge, tilgiver syndere, trøster bedrøvede og opvækker oven i købet mange døde. Desuden lærer Han sine disciple at tage afstand fra vold og behandle alle som ligeværdige, uanset oprindelse, tro eller livsførelse. Han står hele tiden i livets tjeneste og viser i handling, hvad Han har lovet i ord: at Han er kommet, for at vi "skal have liv og have i overflod" (Joh 10,10).

Selvom Jesus var Gud, optræder Han ikke som en overordnet, men som et medmenneske. Nød, sygdom og død kunne Han råde bod på. Alligevel underkaster Han sig disse vilkår for at dele vor menneskelighed. Som der står skrevet i Hebræerbrevet: "For som den, der selv er blevet fristet og har lidt, kan han hjælpe dem, der fristes" (Hebr 2,18). Gennem sin lidelse og død tog Han frivilligt alle menneskets individuelle og kollektive fiaskoer og svagheder på sig. På korset oplevede Han menneskets erfaring af håbløshed, da Han råbte: "Min Gud, min Gud! Hvorfor har du forladt mig?" (Se Sal 22,2; Matt 27,46; Mark 15,34). Han er med alle, der lider. På korset åbenbares Guds kærlighed og omsorg. Håbløshed og død har ikke det sidste ord. Gennem sin opstandelse på tredjedagen viser Jesus livets sejr og menneskelivets mening og mål. Mennesket er ikke skabt til støvet, men kaldet til at dele Guds herlighed for evigt.

Kristus ønskede at fortsætte sin virksomhed på jorden. Derfor kaldte Han disciple, som Han betroede lederskabet blandt de troende. Jesus formanede dem: "Helbred syge, opvæk døde, gør spedalske rene, driv dæmoner ud. I har fået det for intet, giv det for intet" (Matt 10,8). Apostlenes Gerninger beretter også, hvordan disciplene efter Jesu død og opstandelse helbreder syge som et tegn på frelsen gennem Kristus. Mennesket er ikke udleveret til en blind skæbne, men er kaldet til at indgå i en ny relation til Gud, hvori legemlig og åndelig sundhed er et tegn på Guds riges komme. I Kristus befinder skabningen sig i en forvandling, hvor død og forgængelighed til stadighed trænges til side for at give plads for en ny skabelse. Derfor kan Paulus skrive: "For dette forgængelige skal iklædes uforgængelighed, og dette dødelige skal iklædes udødelighed. Og når dette forgængelige har iklædt sig uforgængelighed og dette dødelige iklædt sig udødelighed, da vil det ord, der er skrevet, være opfyldt: Døden er opslugt og besejret. Død, hvor er din sejr? Død, hvor er din brod?" (1 Kor 15,53-55).

Vi kan altså konkludere, at Bibelen lærer os, at livet er noget godt og ønskværdigt, som Gud har givet os som gave, og som Han alene råder over. Det menneskelige liv er altså ukrænkeligt. Samtidig lærer vi at håbe på noget bedre, der skal komme. Vi er kaldede til et evigt liv. Vor biologiske eksistens her på jorden har derfor ikke en absolut værdi5. Det behøver ikke at forlænges for enhver pris, og det kan gives hen for andre som gave. Kristus helbredte mange; men selv døde Han på korset for at vinde os Himmeriget og for at berede os en plads hos Faderen. Disciplene fortsætter med at bistå andre syge og svage i Jesu navn, men er selv beredt til at dø for at vidne om et liv efter dette.

3. Det kristne syn på pleje

Kirken har altid forkyndt barmhjertighedsgerninger6 som en måde for de troende at efterligne Kristus og til at vise den kristne kærlighed i konkrete handlinger. Ved at bespise de sultne, give de tørstige at drikke, de nøgne tøj, de fremmede husly og de syge pleje vidner vi, ligesom de første disciple gjorde det, om, at Gud elsker alle, og at Hans rige er midt iblandt os. Men eftersom vi møder Kristus i det lidende og trængende menneske, er den, der hjælper, ikke bedre end den, der bliver hjulpet. Den, der plejer et medmenneske, er discipel af den Kristus, der sagde: "Jeg var syg, og I tog jer af mig" (Matt 25,36).

Plejen af syge må derfor ses som et møde mellem ligeværdige personer i en situation, hvor begge parter beriger hinanden. I dette møde opstår spontane reaktioner, som alle mennesker genkender, og som udtrykker både vor naturlige tilbøjelighed til at hjælpe mennesker i nød og vor naturlige tilbøjelighed til at stole på andres ansvarsfølelse og professionelle kompetence. Når disse positive og spontane reaktioner eller "livsytringer" har frit løb, opstår den gensidige tillid mellem de berørte mennesker, som er sygeplejens basis.

3.1 Patientens værdighed

Patienten kan derfor aldrig kun betragtes som "et tilfælde" eller reduceres til en krop, der skal behandles. På grund af menneskets iboende værdighed er patienten først og fremmest medmenneske. Derfor skal patienten eller dennes pårørende, hvis det er umuligt for patienten selv, informeres og tages med på råd inden en behandling, der berører patienten, påbegyndes eller afsluttes, samt når der skal tages medicinske prøver.

Patienten skal mødes som det sårbare menneske, det er, og hjælpes i den svære situation, det havner i, når man bliver alvorligt syg. Den medicinske behandling bør ses i et helhedsperspektiv, som omfatter patientens personlige behov.

3.2 Plejepersonalets kald og værdighed

Læger og sygeplejersker må ikke alene betragtes som middel for nogen anden. De er ikke kun professionelle fagfolk, der bare står til samfundets eller patientens rådighed. Efter en kristen opfattelse er de personer, der har et særligt kald, og som har fået betroet det store ansvar at pleje syge mennesker. I dette ansvar indgår en af erfaringen gennemprøvet etik - den hippokratiske tradition - som styrker dem i deres engagement i det menneskelige livs tjeneste. Denne faglige etik skal respekteres. Læger og sygeplejersker har "en alvorlig og klar forpligtelse til efter deres samvittigheds indvendinger at modsætte sig [handlinger, der strider mod deres faglige etik]", i særdeleshed abort og eutanasi7. Vi sætter pris på de initiativer, der tages i flere og flere af vore bispedømmer til at danne foreninger og netværk af katolske læger. Disse foreninger og netværk kan give vore læger en udmærket chance for at udveksle erfaringer, videreuddanne sig etisk og fordybe deres kristne identitet i livets tjeneste.

3.3 Andre berørte parter

Endelig indgår det i det kristne syn på sygeplejen også at tage hensyn til tredje part. Plejen er ikke en isoleret virkelighed, der kun berører patient og sygehuspersonale, men indgår i en større sammenhæng. Efter patienten selv er dennes pårørende hovedansvarlige for den syges vel. Det er vigtigt, at samfundet tilbyder disse personer mulighed for at få al nødvendig hjælp, når det er ønskværdigt for at kunne pleje og passe sine pårørende hjemme. Hvis dette ikke er muligt, bør sygehus og plejeinstitutioner tilpasse rutiner, så det tillades pårørende at komme ofte på besøg og gør det muligt for de pårørende, hvis de kan og vil, at deltage aktivt i plejen.

Det, der sker på vore sygehuse og andre plejeinstitutioner, berører også direkte eller indirekte mange andre personer. Tilliden til sygeplejen kan for eksempel sættes på spil i offentligheden, hvis umoralske behandlinger accepteres, eller man ikke kan stole på, at læger og sygeplejersker altid har patientens bedste for øje. Det er også vigtigt at minde om, at sygeplejens ressourcer er begrænsede, og at der findes andre områder, som er vigtige for samfundets fælles bedste, som for eksempel skole, socialtjeneste, ulandsbistand, forskning, kultur handikap- og ældreomsorg. Sundhed må derfor ses som én blandt mange værdier, som samfundet må fremme. Det er ikke det eneste. Man må spørge, om det fra et kristent perspektiv altid er rimeligt, at stadig flere penge satses på at tilgodese vore øgede krav om bedre sundhedstilstand og livskvalitet, når andre mennesker i vor verden savner de mest elementære livsfornødenheder.

Kirken går ud fra et helhedssyn på plejen. Man skal ikke kun se på patientens fysiske velbefindende, men også på hans eller hendes psykologiske og åndelige behov. Mennesket er ikke kun legeme og lever ikke "af brød alene" (Matt 4,4). Mennesket er en person. Frihed og selvrealisation er værdier, der må beskyttes. Dette indebærer, at hverken patienten eller lægen og plejepersonalet må udsættes for politisk tvang eller utilbørlige videnskabelige ambitioner; de må heller ikke forledes til at handle uetisk ved at udsætte den syge eller den raske for et sådant pres. Man må altid se sundheden ud fra et perspektiv, der går ud fra respekt over for og kærlighed til ethvert menneske.

4. Spørgsmål i forbindelse med pleje i livets slutfase

Ifølge kristen tro er døden ikke slutningen på tilværelsen, men overgangen til en ny slags liv. "For således elskede Gud verden, at han gav sin enbårne søn, for at enhver, som tror på ham, ikke skal fortabes, men have evigt liv" (Joh 3,16). Derfor kan alle, der dør i Kristus, se frem til at møde Gud ansigt til ansigt.

Ikke desto mindre kan dødsprocessen, præcis som fødslen, være meget smertefuld. Den døende kan opleve rædsel og angst, eftersom han eller hun står foran en ukendt virkelighed og forlader det vante liv: evnen til at trække vejret, at sanse og at være til i tid og rum. Derfor er det vigtigt, at den døende person omgives af menneskelig varme og omsorg, får al nødvendig åndelig vejledning og trøst samt har adgang til kvalificeret medicinsk behandling, ikke mindst effektiv smertelindring.

I de syges salvelse tilbyder Kirken uovertruffen nåde og trøst. Dette sakramente er ikke kun for dem, der er i umiddelbar dødsfare, men kan modtages af alle, der er alvorligt syge, eller som føler sig svage på grund af høj alder. Dets fornemste nådegave er "en trøstens, fredens og modets nådegave til at overvinde de vanskeligheder der kendetegner en alvorlig sygdom eller alderdommens skrøbelighed" (Den katolske Kirkes Katekismus, 1520). Det er vigtigt at tilbyde syge menighedsmedlemmer bodens sakramente, kommunionen og de syges salvelse. Ansvaret for at ledsage og trøste døende personer hviler dog ikke kun på præsten. Pårørende, venner, plejepersonale og andre medmennesker kan være til trøst ved deres blotte nærvær ved den syges side og ved for eksempel at læse op af Bibelen og bede.

4.1 Smertelindring

Det menneskelige liv er forgængeligt og derfor indbefatter det uundgåeligt et vist mål af smerte og lidelse. Gud ønsker ikke, at vi skal lide, og derfor bør vi heller ikke bevidst søge fysiske eller psykiske prøvelser. Ikke desto mindre kan noget sådant, når det indtræffer, få en mening i den kristnes liv. Gennem vore prøvelser kan vi forene os med Kristus, der led for os, og som på en hemmelighedsfuld måde stadig lider med sin Kirke. Derfor kunne apostelen Paulus skrive: "Nu glæder jeg mig over det, jeg må lide for jer; og hvad der mangler af Kristi trængsler, udfylder jeg med min egen krop for hans legeme, som er kirken" (Kol 1,24). Den, der lider, kan derfor opofre sit ubehag eller sine plager for en anden og gennem sine bønner forene sig med og bede for andre mennesker, der prøves. Derfor kan en patient også frivilligt vælge at afstå fra smertelindrende behandling. Man må dog ikke gå ud fra, at andre syge vil vælge dette alternativ.

Svære smerter kan svække en persons livsmod, vanskeliggøre bønslivet og på andre måder hindre god pleje i livets slutfase.Derfor lærer Kirken, at lægerne skal tilbyde effektiv smertelindring og gå ud fra, at den patient, der ikke kan give sit samtykke, ønsker det8. Det er rigtigt, at smertestillende behandling i sjældne tilfælde kan afkorte patientens liv9.

Denne risiko må man acceptere under forudsætning af, at de ordinerede doser holder sig inden for grænserne af det, der anses som god medicinsk praksis, og at hensigten med behandlingen ikke er noget andet end smertelindring10.

Vi vil hermed understrege vigtigheden af god palliativ pleje i livets slutfase. Denne pleje, der har til hensigt at lindre besværet ved sygdommen og at integrere patientens fysiske, psykosociale og åndelige behov, bør være en selvfølgelig del af den medicinske behandling, tilbydes alle, der har behov for det, indledes i god tid og fortsættes, frem til patientens død. Ingen patient, der lider af en uhelbredelig sygdom, må nogensinde anses for at være "medicinsk færdigbehandlet".

4.2 Afbrydelse af intensiv medicinsk behandling

Der findes andre situationer, hvor en patient plejes intensivt, og hvor hans eller hendes liv opretholdes mekanisk, for eksempel ved hjælp af en respirator. Det spørgsmål, der så opstår, er, om det kan være moralsk forsvarligt at afbryde den intensive behandling og lade patienten dø, hvis patienten ikke kan helbredes.

Ifølge Kirkens tradition og lære skal der altid finde en afvejning sted mellem den medicinske behandlings intenderede nytte og dens negative følger, inklusive medicinske risici, smerter eller angst. Ifølge denne lære har en patient i princippet pligt til at lade sig behandle - og en læge til at tilbyde behandling - hvis denne behandling har gode chancer for at helbrede patienten og ikke medfører alt for mange negative følger. Derimod er lægen ikke uden videre moralsk forpligtet til at påbegynde eller fortsætte en behandling, hvis den medicinske nytte er minimal i forhold til andre ulemper, eller hvis behandlingen kun forlænger dødsprocessen11. Beslutningen om eventuelt at afbryde en livsopretholdende behandling skal naturligvis ske i samråd med patienten eller med pårørende, hvis patienten ikke er til at komme i kontakt med, og eventuelt med andre speciallæger. Uanset hvilken beslutning der træffes, skal den almindelige omsorg fortsættes12. At afbryde en medicinsk behandling i sådanne eller lignende situationer er ikke en form for "passiv" eutanasi eller skjult dødshjælp.

4.3 Eutanasi

Selv når patienten uigenkaldeligt er døende, og livet ikke kan reddes, er lægen livets beskytter og tjener. Det gælder også alle andre, der står patienten nær. Der findes alligevel mange røster i samfundet, der mener, at lægen bør have lov til forsætligt at dræbe patienten, hvis denne beder om det eller giver sin tilladelse.

Med eutanasi i snæver forstand menes "en handling eller undladelse, der i sin natur forsætligt leder til døden for på denne måde at eliminere al smerte. Ved eutanasi handler det altså om en bevidst beslutning og de metoder, der anvendes13. " En begæring om dødshjælp fra patienten udspringer ofte af behov for samtale, depression, angst for dødsprocessen eller bekymring for at være en alt for stor belastning for afdelingen og de pårørende. Sådanne bekymringer skal naturligvis tages alvorligt. Plejepersonalet skal være den lidende patient nær og gennem kærlighedsfuld omsorg tilbyde støtte til patienten og dennes familie. Den palliative plejes position skal derfor styrkes, så at plejepersonalets kompetence på dette område øges og kan komme patienterne til gode. Desværre får endnu ikke alle patienter den smertelindrende behandling og den imødekommenhed, de har behov for. Sammenlignet med andre mere prestigefyldte medicinske områder, som for eksempel genetik eller kirurgi, er den palliative pleje stadig lavt prioriteret og forsømt. Politikere, plejepersonale og pårørende har derfor en vigtig opgave i på forskellige måder at sørge for, at livets slutfase også bliver en meningsfyldt periode i ethvert menneskes liv. Senere undersøgelser har bekræftet det, som plejepersonale, sjælesørgere og pårørende ofte har konstateret: At livets slutfase også kan være en tid med overraskende mange muligheder, ja til og med anledninger til glæde for den døende og dennes omgivelser14.

I den etiske debat gør man af og til gældende, at eutanasi bør tillades, eftersom enhver bør have lov til at bestemme over sin egen krop og sit eget liv. At få hjælp til selvmord eller at slå et andet menneske ihjel er imidlertid ikke en privatsag. Mennesket er et socialt væsen, der indgår i et fællesskab. Det, vi gør med vor krop og vort liv, angår andre mennesker. Disse andre mennesker skal også beskyttes. Eutanasi er en umoralsk handling, eftersom den krænker offerets legemlige integritet, krænker den person, der skal udføre handlingen, og krænker andre mennesker, ikke mindst handikappede personer, der ønsker at leve et værdigt liv trods store prøvelser. Disse personer, der ofte føler sig meget udsatte i eutanasidebatten, har behov for samfundets støtte gennem blandt andet en tydelig markering af, at livet altid er ukrænkeligt og værd at leve, uanset helbredstilstand eller sandsynlig social nytte. Af alle disse årsager er det vigtigt, at det menneskelige liv beskyttes helt frem til døden, og at eutanasi ikke lovliggøres.

Ud over at eutanasi strider mod plejepersonalets faglige etik, at det ikke tager hensyn til den palliative plejes muligheder, og at det krænker menneskets integritet, er det også en alvorlig synd mod Gud, der befaler os ikke at slå ihjel (2 Mos 20,13; 5 Mos 5,17). Derfor bekræftede pave Johannes Paul II i sin rundskrivelse Evangelium vitae "i overensstemmelse med [sine] forgængeres læreembede og i fællesskab med Den katolske Kirkes biskopper, at eutanasi er en alvorlig krænkelse af den guddommelige lov, når det drejer sig om med forsæt at dræbe et menneskeligt væsen, hvilket er moralsk uacceptabelt15.

4.4 Terminal sedering

I vore nordiske lande har man på det sidste også diskuteret en ny form for eutanasi. Begrebet "terminal sedering" anvendes som en betegnelse for en handling, der indebærer, at en læge bedøver en døende patient og afbryder al yderligere behandling, indtil døden indtræffer16. I sådanne tilfælde plejer døden at indtræffe indenfor et par døgn og op til en uge efter bedøvelsen. Fortalerne for denne handling mener, at det er en acceptabel og lovlig form for eutanasi, eftersom den indeholder to elementer, der er tilladt i dag: at bedøve og at afbryde en behandling.

Eftersom hensigten med denne handling er at dræbe patienten, bør terminal sedering betragtes som regelret eutanasi og forbydes. Det, der adskiller den fra andre måder til forsætlig at afbryde en patients liv, er midlerne, der anvendes. Terminal sedering er også problematisk i sig selv. Medicinsk praksis har vist, at bedøvede patienter kan opleve smerte og ubehag. I en sådan situation ville terminal sedering uigenkaldeligt berøve patienten muligheden for at vågne og bede om hjælp. På denne måde at frarøve patienten muligheden for at kommunikere med sin omverden og eventuelt kunne ændre sin opfattelse af, hvordan han eller hun vil behandles, er dybt uetisk.

4.5 Organ- vævs- og celledonation

Biologisk set er døden ikke en øjeblikkelig hændelse, men en mere eller mindre langvarig proces, i hvilken de processer, der holder kroppen sammen, gradvist aftager. Før i tiden knyttede man ofte døden til det tidspunkt, hvor hjertet holdt op med at slå. Muligheden for kunstigt at vedligeholde et menneskes kredsløb har problematiseret denne antagelse og aktualiseret indsigten i, at menneskets identitet først og fremmest er knyttet til dets potentielle eller aktuelle evne til at være sig selv bevidst, tænke og kommunikere med andre. Når denne evne uigenkaldeligt er gået tabt (i den såkaldte hjernedød), kan personen også betragtes som død. Kirken anvender ikke medicinske kriterier til at definere døden, men kommer gennem filosofisk og teologisk ræsonnement frem til samme slutning som den medicinske videnskab, og det indebærer, at den implicit anerkender det såkaldte hjernedødskriterium. Kirkens kompetence er teologisk og filosofisk. Derfor har paven for nyligt sagt: "I denne sammenhæng skal man huske på, at personens død er én hændelse, der består af det fuldstændige sammenbrud af den udelelige og totale helhed, der er personen. Det skyldes, at det livgivende princip (sjælen) skiller sig fra personens legemlige virkelighed.17"

Disse teoretiske spørgsmål har i dag stor relevans på grund af de nye muligheder, der indebærer, at man blandt andet kan benytte døde personers organer, væv og celler til transplantation til meget syge mennesker. Når vi betænker den store mangel på transplantationsmateriale, der råder i de nordiske lande i dag, bør vi hilse denne mulighed for at redde andre menneskers liv med vort døde legeme velkommen. En organdonation kan være en persons sidste frie kærlighedsgerning her på jorden. Derfor opmuntrer vi alle katolikker i vore bispedømmer til at fremme livets kultur ved at tage stilling i dette vigtige spørgsmål.

En organdonation bør også af plejepersonalet betragtes som en fri kærlighedsgerning, der omfatter hele mennesket. Derfor bør samtykke til donation fastslås nøje efter god medicinsk praksis inden et indgreb i det døde legeme. Det er også vigtigt, at donorens døde legeme behandles med respekt.

5. Kirkens bidrag til sygeplejen i Norden

Siden de nordiske lande blev kristne, har Kirken været en vigtig social aktør i samfundet og til alle tider bistået fattige, syge, fanger og andre marginaliserede personer. Specielt ordenssøstrene har formidlet Kirkens omsorg for de syge og svage her i Norden.

5.1 Katolsk sygepleje i Norden

Efter reformationen vendte Den katolske Kirke tilbage til de nordiske lande i løbet af 1800- og 1900-tallet. Den blev efterhånden nærværende forskellige steder i samfundet. Allertydeligst gjorde Kirken sig gældende gennem sit særlige arbejde for syge og gamle. Helt ind i vor tid har ordenssøstre og -brødre taget denne opgave for de alvorligt syge og døende på sig ved at give dem tryghed og trøst. På alle måder har de arbejdet på at lindre deres smerter og hjælpe dem til at bære deres frygt og angst. Desuden forsøgte de at hjælpe patienterne til at forsone sig med Gud ved at modtage sakramenterne, skriftemålet, Eukaristien og de syges salvelse.

I dag er det for det meste ikke længere ordenssøstre og - brødre, der udøver dette apostolat, men enkelte katolske læger og sygeplejersker på offentlige sygehuse og plejeinstitutioner.

Sammen med andre menneske af god vilje engagerer de sig for at give de syge og døende kærlighed og hjælp til at tage skridtet ind i det evige liv på en værdig måde.

5.2 Nye initiativer

For at svært syge menneske skal kunne plejes med respekt for Gud som livets Herre, har man i de senere år oprettet flere hospicer i katolsk og økumenisk regi.

6. Sammenfatning

I dette hyrdebrev har vi biskopper villet henlede opmærksomheden på nogle spørgsmål, der dukker op i forbindelse med pleje ved livets afslutning. Disse spørgsmål er blevet belyst ud fra en analyse af den aktuelle situation, ved hjælp af åbenbaringens vidnesbyrd og Kirkens lære, gennem en præsentation af de principper, der ligger til grund for katolsk plejefilosofi, og endelig deres anvendelse på konkrete spørgsmål. Disse principper hidrører fra erfaringen af vort samliv med Gud gennem historien og kundskaben om det glade budskab om menneskets frelse i Jesus Kristus. Men vor plejefilosofi udgår også fra overbevisninger, som vi har tilfælles med mange mennesker af god vilje. Blandt disse fælles overbevisninger kan nævnes respekten for menneskers ukrænkelighed og ligeværd, vort særlige ansvar for samfundets svageste mennesker og hensynet til lægestandens integritet.

Mange af disse værdier sættes i dag på prøve af kortsigtede videnskabelige og politiske interesser samt af idéstrømninger, som isolerer personen fra fællesskabet. Som vi har fremhævet, er faren ved denne individualistiske indstilling, der blandt andet hævder retten til dødshjælp, at andre berørte parter glemmes. Anmodningen om dødshjælp bør tages alvorligt, dog ikke ved at dræbe patienten, men ved at bistå ham eller hende i dødsprocessen, til han eller hun afslutter sit liv på en naturlig måde og overgiver det i Guds hånd.

Døden er en naturlig foreteelse, som til sin tid må accepteres af alle, og som i sidste instans er døren til et nyt liv med Gud. Men så længe vi lever, er det livet, denne vidunderlige Guds gave, vi er kaldede til at tjene, ikke mindst hos vore alvorligt syge brødre og søstre. Vi afviser sammen med pave Johannes Paul II en "dødens kultur". Vi er lydhøre for hans opfordring til "en almen mobilisering af samvittigheden og en fælles moralsk anstrengelse for at iværksætte en stor plan, der skal fremme livet.18" Vi håber, at dette brev på sin måde bidrager til at fremme "livets kultur" i de nordiske lande. Men frem for alt håber vi, at det fremmer respekten for mennesket, skabt i Guds billede, frelst i Kristus og kaldet til et evigt liv.

Opfordringer og forslag

1.Vi opfordrer vore folkevalgte og vore regeringer til yderligere at udvikle den palliative pleje i vore nordiske lande. Svært syge og døende patienter behøver mere hjælp og støtte i livets slutfase. Efter vor opfattelse er eutanasi et uacceptabelt alternativ, som underminerer den palliative plejes betydning og sætter menneskeværdet på spil. Intet menneske bør gives muligheden for at tage et uskyldigt medmenneskes liv. Derfor bør eutanasi stadig være forbudt.

2.Vi beder alle katolske kristne i Norden om at være særligt opmærksomme på de syges situation i vore kirker. Derfor foreslår vi, at hver menighed, efter behov og mulighed, udarbejder en pastoral plan, så at de gamle og syge får regelmæssigt besøg og mulighed for at modtage kommunionen, hvis de ikke kan komme i kirke. Dette besøgsapostolat kan efter behov udføres af særligt uddannede kommunionsuddelere med biskoppeligt mandat.

3.Vi opfordrer de katolske sognepræster til regelmæssigt at tilbyde de syges salvelse i deres respektive menigheder. Dette sakramente kan for eksempel fejres i fællesskab, gerne indenfor rammerne af Eukaristien, for at betone fællesskabet blandt og med de syge.

4.Vi opmuntrer katolske læger, sygeplejersker og sjælesørgere til at videreuddanne sig i palliativ pleje og til at være opmærksomme på døende patienters særlige medicinske og åndelige behov. Vi hilser også private initiativer til at starte nye hospicer i kristent regi velkommen.

5.Vi opfordrer vore kristne medbrødre og -søstre og alle mennesker af god vilje til aktivt at fremme respekten for livet og aktivt at deltage i den almene debat og den demokratiske proces, så at det menneskelige livs ukrænkelighed stadig mere respekteres i vort samfund.

På verdensdagen for de syge, 11. februar 2002

+ Gerhard Schwentzer.

Biskop af Oslo

Formand for den nordiske bispekonference

+ Anders Arborelius

Biskop af Stockholm

Næstformand for den nordiske bispekonference

+ Czeslaw Kozon

Biskop af København

+ Johannes B.M. Gijsen

Biskop af Reykjavik

+ Józef Wróbel

Biskop af Helsingfors

+ Gerhard Goebel

Biskop-prælat af Tromsø

+ Georg Müller

Biskop-prælat af Trondheim

+ William Kenney

Hjælpebiskop i Stockholm

+ Hans Martensen

Biskop emeritus af København

+ Hubertus Brandenburg

Biskop emeritus af Stockholm

Noter:

( Note-tallet fungerer som link tilbage til teksten.)

1. Se Döden angår oss alla. Delbetänkande från komittén om vård i livets slutskede (SOU 2000;6), s. 19.

2. Sst., s. 28.

3. Den katolske Kirkes tradition, fra kirkefædrene til vor nuværende pave, har altid betragtet den hippokratiske tradition som plejeetikkens grundstamme. Se Gottfried Roth, "Hippokrates in Päpstlichen Dokumenten", i Acta Medica Catholica (Belgica), 2 (1995) s. 101-102. Se også afsnit 2 og 3.

4. Den katolske Kirkes tradition, fra kirkefædrene til vor nuværende pave, har altid betragtet den hippokratiske tradition som plejeetikkens grundstamme. Se Gottfried Roth, "Hippokrates in Päpstlichen Dokumenten", i Acta Medica Catholica (Belgica), 2 (1995) s. 101-102. Se også afsnit 2 og 3.

5. "Earthly life is a fundamental but not an absolute good. Hence the limit of the obligation to keep a person alive must be specified." Se dokumentet "Some ethical questions relating to the gravely ill and the dying." Udfærdiget af det pavelige råd Cor Unum den 27. juli 1981, i Enchiridium Vaticanum, 7. Documenti ufficiali della Santa Sede 1980-1981. EDB, Bologna 1985, s. 1165.

6. Disse barmhjertighedsgerninger omfatter syv legemlige og syv åndelige: 1) Mætte de sultne, 2) give de tørstige at drikke, 3) klæde de nøgne, 4) tage sig af de fremmede, 5) trøste de fangne, 6) besøge de syge, 7) begrave de døde, 8) formane synderne, 9) undervise de uvidende, 10) vejlede de tvivlende, 11) trøste de bedrøvede, 12) tålmodigt lide uret, 13) tilgive fornærmelser, 14) bede for levende og døde.

7. Johannes Paul II, Evangelium vitae, 1995, 73.

8. Se "Erklæringen om eutanasi" udfærdiget af Troslærekongregationen den 5. maj 1980, Acta Apostolicae Sedis, 72 (1980), s. 547-548.

9. Ved svære smerter kan patienten behandles med blandt andet morfin, der dæmper åndedrætsrefleksen og derfor kan forkorte patientens liv. Palliativ forskning har dog vist at i mange andre tilfælde forlænger den smertestillende behandling livet, fordi patienten slapper af og bliver smertefri. Om denne problemstilling se også Den katolske Kirkes Katekismus, 2279.

10. Se Pius XII's tale til en international kongres for læger og kirurger den 24. februar 1957 i Acta Apostolicae Sedis, 49 (1957), s. 146; samt Johannes Paul II, Evangelium Vitae, 1995, 65.

11. I katolsk tradition skelnes der mellem vel afpassede og ikke vel afpassede, ordinære henholdsvis ekstraordinære behandlinger. Se "Erklæringen om eutanasi" udfærdiget af Troslærekongregationen den 5. maj 1980, Acta Apostolicae Sedis, 72 (1980), s. 551.

12.Se det Pavelige råd for pastoral bistand til plejepersonale eller Pontifical Council for Pastoral Assistance to Health Care Workers, Charter for Health Care Workers, Vatican Press, Vatican City, 1995 nr. 120, s. 98.

13. Johannes Paul II, Evangelium vitae, 1995, 65. For en nøjere analyse af begrebet eutanasi samt dets terminologi se Helene Pande: "Eutanasi. Førsøk på klargjøring og avgrensning av begreper" Tidsskrift for den norske lægeforening nr 24, 1997: 117: 3548-50.

14. Se Ira Byock, Dying Well: peace and possibilities at the end of life, New York: Riwerhead Book, 1997 og også Eva Sahlberg Blom, Autonomi, beroende, livskvalitet: livets sista månad för 56 cancerpatienter, Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis, 2001.

15. Johannes Paul II, Evangelium vitae, 1995, 65.

16. Se Nina Husom i Tidsskrift for Den norske Lægeforening 3/2001 samt Torbjörn Tännsjö i Dagens Nyheter, 25 mars 2001, A4.

17. "In this regard, it is helpful to recall that the death of the person is a single event, consisting in the total disintegration of that unitary and integrated whole that is the personal self. It results from the separation of the lifeprinciple (or soul) from the corporal reality of the person." - Se Johannes Paul II, Adress to the 18th International Congress of the Transplantation Society, 200-08-29, 4.

18. Johannes Paul II, Evangelium vitae, 1995, 95.